手术
要点
● 手术扩大范围切除病灶是目前主要治疗方法
● 所有患者均应进行前哨淋巴结活检
完全切除原发病灶是治疗局限性MCC的首要关键步骤（图1），原则是尽可能切除病灶及周围无肿瘤的组织边缘[11]。最佳的组织边缘直径没有明确规定，但通常情况下为1-3cm[12，13]。一些研究表明切除2-3cm组织边缘可降低复发率[14-16]，而其他研究则认为切除组织边缘在1cm以上复发率则无明显差异[17]。目前国家癌症综合治疗网络（NCCN）指南推荐切除1-2cm且深及筋膜或骨膜的组织边缘（证据级别：III级）[12]。手术边缘直径应与手术并发症平衡。扩大范围切除病灶后的局部复发率为25%-40%[13，1，16，18]。
莫式显微外科手术(MMS)是另一种选择，能达到完全切除周围及深部组织边缘同时保留健康组织。莫氏手术治疗MCC的回顾性研究表明该方法有效，但目前尚无将其和扩大范围切除术相比较的前瞻性临床试验[14，19-22]。莫氏手术复发率为5%-22%，但评估该术式预后的研究有限[1，14，16，18，20-23]。手术时肿瘤的中心区域组织应送检行显微分级。
前哨淋巴结活检（SLNB）应在手术前进行，因为手术可能改变淋巴回流模式，影响结果的准确性。若病灶的解剖位置进行手术可能造成严重功能受损，或患者有手术禁忌，那么可选择对原发病灶进行放疗[24，25]。
淋巴结引流区域管理
要点
● 前哨淋巴结查体阴性的患者有1/3出现活检阳性
● 前哨淋巴结活检是一项重要的预后指标
● 前哨淋巴结活检可帮助判断患者是否需要附加区域定向治疗
前哨淋巴结活检
约25%-30%淋巴结查体阴性的患者会出现活检阳性[17，26]，同时体积较大的肿瘤更容易出现淋巴结转移，体积小的肿瘤也有明显的潜在转移风险（直径0.5cm肿瘤中高达14%）[27-29]。
SLNB可提供重要的预后信息，指导治疗方案。活检阳性的患者5年存活率为50%-62%，阴性为60%-80%[17，30]。淋巴结的病理评估属于疾病分级内容，可使预后评估更准确[2]。因此，所有患者排除禁忌症均应进行SLNB，且进行免疫标记染色以提高敏感性。
除了预后价值以外，SLNB可帮助判断患者是否应进行彻底的淋巴结清扫（CLND）或局部放疗[31]。一项回顾性研究发现，病理活检证实淋巴结未受累的230例患者（均进行了选择性淋巴结清扫或SLNB）出现复发的几率下降（淋巴结查体阴性患者为44%，病理阴性患者复发率为11%，p <0.001），且5年存活率提高（淋巴结查体阴性患者为75%，病理阴性患者为97%，p =0.009）。该研究中67%活检阳性患者接受了CLND，22%接受了辅助放疗，表明淋巴结的病理评估可指导进一步治疗[17]。相反的是，Fields等人[32]却发现SLNB阳性和阴性患者的复发率和死亡率并无差异。然而，SLNB阳性患者更可能进行CLND(47%比2%，p < 0.01)以及进行辅助放化疗（60%比7%，p< 0.01）。作者认为，SLNB中检测到微小转移的患者预后与SLNB阴性患者无差异，但是对这些阳性患者仍然进行区域性淋巴结放疗令人疑惑。还有一种说法是激进的辅助治疗可能减少阳性组的再次复发风险和死亡率[32]。然而，SNLB对疾病的特异性和总存活率的影响仍不明确。对监测、流行病学和最终结果数据库中的4543名患者的分析发现，SLNB在单因素分析中可提高总体存活率；但是，在多因素分析中却显得没那种重要[33]。考虑到对治疗和预后潜在的积极影响，淋巴结评估已被NCCN指南纳入并且频繁应用（图2）。该建议基于大量的专家意见而不是临床数据；因此，在做SLNB前进行深入讨论潜在的风险和受益十分重要。
淋巴结肿大
淋巴结肿大的患者需要进行细针抽吸或针芯活检，行病理确认[12]。若细针穿刺活检结果不理想，需进一步行开放性淋巴结活检。若发现淋巴结转移，则需进行PET-CT评估远处转移情况（图2）[34，35]。
放疗
要点
● 局部放疗是针对原发病灶的一种非手术替代疗法
● 辅助放疗可能提升病灶局限的患者的总存活率
● 短程放疗可能对处于肿瘤寡转移期的患者有效
局部放疗
明确的局部放疗是那些具有手术禁忌或手术可造成显著的功能障碍的患者可选择的一种替代疗法(图1)[25，36-38]。但是放疗的预后可能不及手术。原发灶的控制率在75%-100%，但癌症的特异性和总存活率比手术更低[25，38，39]。一项回顾性研究中，43例患者均接受局部放疗，发现53%的非放疗区域出现复发，5年总体存活率为37%[37]。另一项类似研究纳入57例患者，总存活率为39%[37]。以上资料可这样理解：目前关于局部放疗的研究存在显著的选择性偏倚。被纳入的患者常常具有手术禁忌或有严重并发症，因此可能导致总体存活率偏低。
与常规辅助放疗的剂量相比，通常推荐更高剂量进行局部放疗。一些研究已发现剂量大于50Gy可显著改善复发率和癌症特异性存活率[25，37，40]。NCCN指南推荐的放疗剂量为60-66Gy，且扩大放疗病灶周围5cm的区域。术后辅助放疗剂量在50-60Gy内，根据显微镜下切缘阳性率酌情调整[12]。
局限性MCC
对扩大范围切除术后且SLNB阴性的患者是否进行术后辅助放疗具有争议，虽然近期的研究对此的支持增加。NCCN指南表明，低风险肿瘤（肿瘤直径<1cm，接受扩大范围切除且无淋巴转移）且免疫正常的患者可考虑术后仅临床观察[1，12，41，42]。一项纳入185名患局限性MCC且扩大切除患者的研究表明，术后辅助放疗并未提高病灶的控制率[17]。相反的是，一些研究认为术后放疗对早期MCC有益且应及时进行[31，43-46]。
2016年，一项回顾性研究纳入了来自国家癌症数据库的6908名患局限性MCC的患者，发现手术联合放疗，与单纯手术相比，可显著提高总体存活率，即使在早期MCC的患者中也如此。I期和II期疾病的相对 风险降低率分别为29%和23%（I期：危险比[HR]=0.71[95% confidence interval{CI}0.64-0.68],p < 0.001；II期：HR=0.77[95% CI 0.66-0.89], p< 0.001）。对于局限性MCC患者，两组患者总体生存率没有明显差别对来自于监测、流行病学与最终结果数据库1166名患者的分析研究结果也印证了这一现象[48]。但这些研究均没有区分辅助放疗究竟是针对原发病灶还是淋巴引流区域，或者二者兼有，影响结果解读。
在SLNB阴性的情况下，通常仅考虑对原发病灶放疗，SLNB阳性时则需要包括淋巴结。当出现免疫抑制，广泛淋巴结受累，未行SLNB或SLNB结果不可靠时，应考虑预防性放疗。已有研究发现在未行SLNB的情况下对局部淋巴结预防性放疗可能提高存活率[49]。
伴淋巴结转移的MCC
目前针对在临床或病理上确诊伴淋巴转移的MCC尚无最佳治疗方案，标准疗法包括CLND，明确的淋巴结放疗，以及二者联合。将这三种疗法进行比较的研究较少，且大部分都是小型的回顾性研究或meta分析，无法得出有力的结论。除此之外，大部分研究都缺乏标准化的治疗方案且未区分临床性淋巴结受累和隐匿淋巴结受累。2篇具有以上不足的研究表明，三种疗法相比，患者局部复发率和总存活率无明显差异[32]。扩大范围切除术可允许评估大量淋巴结情况，帮助确定辅助放疗区域。
在较多淋巴结受累或有结外浸润的情况下，NCCN指南推荐CLND后进行淋巴结引流区的辅助放疗[12]。在具体的指南出现之前，仍何疗法在发病部位（例如腋下、腹股沟），肿瘤特性和并发症方面的利弊均需个体化考虑。
转移性MCC
处于肿瘤寡转移期的患者可进行短程放疗，放疗给予方式有限且适宜，尽量减少对患者的损害。短程放疗通过对肿瘤细胞DNA的破坏和免疫调节来控制疾病。免疫效应来自于病毒或肿瘤抗原的增加以及淋巴结中T细胞激活。正因为放疗范围和时间有限，被激活的CD8细胞不至于被杀灭。该理论激起了人们的兴趣，低剂量分次放疗法和新兴免疫疗法可能具有协同效果[50-52]。
一项回顾性研究纳入26名转移性MCC患者，对93个转移皮损予以8 Gy剂量的单次放疗，总有效率94%，其中45%的肿瘤完全消失。肿瘤控制率为77%，平均随访8.4月。8个月的随访期间，完全有效的40个肿瘤未见复发。免疫抑制的患者肿瘤进展率明显高于免疫正常患者（30%比9%，比值比=0.24[95% CI 0.07-0.81],p = 0.02）[52]。该疗法耐受性好，仅2名患者出现副反应。另一项类似的研究却发现单次放疗失败率高（41%），建议分三次进行剂量8 Gy放疗，以达到更持久的肿瘤控制[53]。目前联合低剂量分次放疗和免疫疗法的临床试验，以每次24Gy的剂量进行大于3次放疗。不论具体方案如何，短程放疗对转移性MCC患者是一种有效且可耐受的选择。
已有报道短距离放疗是针对MCC皮肤转移患者的一项姑息措施，虽然对皮肤病灶通常有效，但放疗外的区域常复发。这强调了短距离放疗对MCC仅有缓解作用，可能适用于疼痛、损容性或溃疡性皮肤转移灶[54-56]。
化疗
要点
● 辅助化疗对MCC存活率并无改善
● 化疗对转移性病灶的效果并不持久且副作用多
化疗主要是进展性MCC患者的一种缓解措施，最常用的药物为卡铂（或顺铂）、依托泊苷（或表柔比星）、（环磷酰胺、阿霉素以及）春新碱。初始治疗有效率为53%-76%，但并不持久[44，57-60]。中位无进展生存期为3-8月，90%的患者会在10个月内出现进展。部分有效的患者可能仅持续3月[57-60]。一项纳入6908名局限性或活动性MCC患者的回顾性研究发现化疗不能提高总存活率（I期：HR=0.79[95% CI 0.60-1.05],p = 0.11；II期：HR=1.14[95% CI 0.89-1.34],p = 0.30）[47]。
化疗具有较强的毒性，尤其是对65岁以上的患者，常见的副作用包括骨髓抑制、败血症、疲劳、脱发、恶心/呕吐和肾损伤[58-61]，在某项研究中因化疗毒性死亡的患者占7.7%[58]。
在跨塔斯曼放射肿瘤学组（TROG）第96.07项研究中，对治疗后复发伴淋巴结转移、原发病灶直径大于1cm、术后残留病灶或原发灶有隐匿淋巴结转移的高风险患者，进行放疗联合卡铂与依托泊苷化疗治疗。这些患者3年总存活率、病灶局部控制率和远隔转移控制率分别为76%，75%和76%。多因素分析表明影响存活率的主要因素为淋巴结受累情况。63%患者出现严重的皮肤毒性反应，40%出现中性粒细胞缺乏的并发症（发热和败血症）[62，63]。该研究还回顾了处于I期和II期的高风险病例，发现该疗法对早期MCC并无益处[64]。
新兴免疫疗法
要点
● MCC肿瘤细胞侵袭局部免疫系统
● 免疫疗法在病毒阳性和阴性的MCC中取得可喜成果
肿瘤的遗传学和表观遗传学改变导致产生抗原被免疫系统识别，内源性的免疫应答往往无效，因为许多肿瘤具有免疫逃避机制[65]。免疫疗法的优势在于可通过某种途径激活抗肿瘤的细胞反应[66-68]。免疫疗法对MCC具有特殊意义，在于MCV阳性肿瘤表达病毒癌基因蛋白，而MCV阴性肿瘤具有与新抗原产生相关的高度突变负荷，以上二者均可成为免疫疗法的靶标。
免疫系统反制点抑制剂
程序性死亡受体1（PD-1）/配体1(PD-L1)通路通过抑制T细胞激活及影响CD8/Treg比例，导致肿瘤免疫逃避。抑制PD-1或PD-L1，可重新激活T细胞和抗肿瘤效应[51]。PD-1/PD-L1抑制剂在黑色素瘤、肾细胞癌、膀胱癌和非小细胞肺癌等癌症中有一定疗效[69-72]。
近50%MCC细胞表达PD-L1，肿瘤浸润淋巴细胞和循环MCV特异性T细胞表达PD-1[73,74]。并且，PD-1在持续性病毒感染中表达上调[75]。这些资料都为研究PD-1/PD-L1抑制剂在MCC的应用提供依据[74，76，77]。
一项关于派姆单抗（pembrolizumab，抗PD-1单克隆抗体）的II期临床试验，纳入了26名患转移性MCC或复发性局限性MCC的免疫正常患者。56%的患者使用该药物后出现部分或完全缓解（95% CI 35-67%）,67%的患者无进展生存期在6个月（95% CI 49-86%）[74]。基于该研究，派姆单抗被列入2017NCCN治疗转移性MCC方案中。纳武单抗（nivolumab），另一种类似的PD-1单克隆抗体，仍处于研究之中。
Avelumab是一种靶向抑制PD-L1抗体，一项纳入88名转移性MCC且化疗无效的II期临床试验发现，32%的患者对该药有效（95% CI 22-43%），82%效果平均持续10个月[78]。美国食品与药物监督局（FDA）批准该药物可用于12岁以上的转移性MCC患者。该药是目前FDA批准治疗转移性MCC的一线药物。
伊匹单抗(ipilimumab)是靶向抑制细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4的单克隆抗体，目前已被批准治疗无切除指征或转移性黑色素瘤。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4可抑制T细胞活化，将其阻断则可激活T细胞的抗肿瘤效应。比较MCC切除术后予以伊匹单抗或观察的II期临床试验正在进行中[79]。
其他免疫疗法包括过继性T细胞转移，瘤内注射干扰素，DNA电穿孔导入白介12和Toll样受体4激动剂等已进入临床试验研究[80-82]，在表I列出。
分子靶向疗法
要点
● 潜在的治疗靶点包括生长抑素类似物，酪氨酸激酶抑制剂，和已在MCC中被证实的雷帕霉素抑制剂的哺乳动物靶标，目前均处于研究阶段
MCV阳性肿瘤的突变性质与阴性肿瘤不同，在选择靶向治疗时应慎重考虑这点，因为驱动突变更可能出现在MCV阴性中。虽然在MCC中未发现周期性性驱动突变，但有几种潜在的治疗药物具有前景[83-93]。例如，已有病例报告磷酸肌醇3-激酶抑制剂艾代拉力斯（idelalisib）对一名IV期MCC患者有效[94]。生长抑素类似物，酪氨酸激酶抑制剂，和雷帕霉素抑制剂的哺乳动物靶标，目前均处于MCC临床试验研究阶段（表II）。
要点
● MCC具有较高的复发性、转移性和死亡率
● 80%-90%在最初2年复发
● Merkel细胞多瘤病毒阳性肿瘤中，可检测病毒标签蛋白抗体滴度
MCC具有较高的局部、区域和远处复发性。局部病灶、淋巴结受累病灶和转移性病灶的MCC特异性5年存活率分别为60%-87%，39%-62%和11%-20%[2，17，18，30，31]。平均复发时间为7-9月，最初2年复发率为80%-90%[11，31，37，95]。最常见的复发区域为淋巴结引流区域[17]，最常见的远处转移器官为肝脏、骨骼、脑、肺和皮肤。
因MCC具有侵袭性和高复发率，在治疗的最初2-3年内，患者每3-4月应进行病情评估，病情稳定后可延长至6-12月复查（证据级别：IV级）。每次复查时应深度进行系统、皮肤和淋巴结检查。
（提行）目前尚无最佳影像复查频率指南，因此影像复查应基于患者特异性危险因素或症状。对于高危患者，包括淋巴结受累，高风险肿瘤或免疫抑制，应考虑常规复查影像资料。PET-CT与常规的CT相比，具有更高灵敏度且可检测亚临床疾病[35，96]。
MCV标签蛋白抗体滴度的研究性检测可在华盛顿大学进行。(https://depts .washington.edu/labweb/referencelab/clinical/TestForms/amerk.pdf)。该抗体在近60%MCV阳性病例中可检测，抗体滴度被认为和疾病严重程度相关[97]。患病的同时进行基线癌蛋白抗体检测可能有助于对患者进行风险分级。未检测到该抗体的患者可能存在高复发率。目前正在验证抗体滴度基线和系列血清学数据对预后意义和疾病监测的效用，该检测仍处于实验阶段[97，98]。
总之，随着免疫疗法，靶向分子疗法的出现以及对MCC生物机制的日益了解，MCC的治疗领域正在迅速发展.免疫系统在这种侵袭性恶性肿瘤发展中的关键作用也可能为疾病控制提供一条途径。目前正在研究对抗MCC引发的局部免疫逃避的免疫疗法，并且迄今为止已有可喜成果。未来将继续探索联合治疗，特别是免疫治疗联合放疗。正在研究的几种有针对性的分子疗法，在具有高度突变负荷的MCV阴性肿瘤中可能有重要意义。应合作开展前瞻性临床试验并制定最佳管理指南，对于诊断为MCC的患者应采取多学科方法，为个体化治疗量身定制治疗方案。
我们感谢Bishr Al Dabagh硕士， Jayne Joo硕士和John C. Mavropoulos博士对此文的贡献。我们也感谢加利福尼亚大学旧金山可见肿瘤会议成员在这些具有挑战性的患者的多学科管理方面的合作。
参考文献略。
https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.12.004本文原创，欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用，须获得授权且在醒目位置注明出处。返回搜狐，查看更多